Еңбек  қызметіне байланысты жазатайым оқиға туралы   №____акт

1. Жұмыс берушінің толық атауы, қызметінің түрі _______________ "___"    ____________________________________________________________________________
1) жұмыс берушінің бизнес-сәйкестендіру нөмірі ___ не жеке сәйкестендіру нөмірі
2) жұмыс берушінің мекенжайы: облыс, аудан ______________ қала, көше, үй № ___________________________________________ "___"
3) жазатайым оқиғаның болған күні және уақыты "___" "___" "___" "___"
                                                                                       (уақыты) (күні) (айы) (жылы)
4) жазатайым оқиға болған жер ____________________________________________
      _______________________________________________________________________
(цехты, учаскені, жолды, сондай-ақ жабдықты немесе машинаны көрсету)
5) жазатайым оқиғаға әкеп соққан оқиғаның түрі_____________________________
      _________________________________________________________________ "___"
2. Зардап шегушінің тегі, аты, әкесінің аты  ____________________ _____________
3. Жынысы (еркек, әйел)____________________________________________ "___"
4. Жасы (толық жасының саны көрсетілсін) ____________________________ "___"
5. Кәсібі, лауазымы ________________________________________________  "___"
6. Орындау кезінде жазатайым оқиға (кәсіптік ауру) болған осы кәсібі бойынша еңбек өтілі __________________________________ "___"
7. Нұсқау беруді және білімдерін тексеруді өткізу күні:
1) кіріспе_________________________________________________________
2) бастапқы (қайталама) ____________________________________________
3) білімдерін тексеру_______________________________________________
8. Медициналық тексеруден өткен күндері:
1) алдын ала______________________________________________________
2) кезеңдік_______________________________________________________
9. Жұмыстың басталуынан бастап толық сағат саны ___________________ "___"
10 Жазатайым оқиғаның мән-жайы, себептері: ______________________________
1) ____________________________________________________________ "___"
2) ____________________________________________________________  "___"
(жазатайым оқиғаны тергеп-тексеру комиссиясының корытындыларына сәйкес)
11. Жазатайым оқиғаны көрген адамдар ___________________________________
      _____________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде), лауазымы)
12. Зардап шегушінің жазатайым оқиға кезіндегі хал-жайы ____________________
      _______________________________________________________________________
(медициналық-сот сараптамасы қорытындысына сәйкес)
13. Жарақат ауырпалығының дәрежесі      ____________________________ "___"
(жеңіл, орташа, ауыр, қайтыс болды)
14. Диагнозы_________________________________________________________
(қатты кәсіптік ауру мен улану диагнозын көрсету)
15. Жазатайым оқиғаның себептерін жою жөніндегі және жазатайым оқиғалардың алдын алуға бағытталған іс-шаралар  __________________________________________
                                            (негізгі іс-шараларды орындау мерзімдерімен коса көрсету)
16. Кінә дәрежесі: жұмыс берушінің ___________, жұмыскердің _____________
Актіні жасаған:
Жұмыс берушінің өкілі ____________________________________________
Жұмыскерлердің өкілі______ __________________________________________

Акт о несчастном случае, связанном с трудовой деятельностью  №____

1. Полное наименование работодателя, вид деятельности _______"______"
_____________________________________________________________________
1) бизнес-идентификационный номер _____________________________________
либо индивидуальный идентификационный номер работодателя _____________
2) адрес работодателя: область, район ____________________________________
город, улица, № ______________________________________________ "______"
3) время и дата несчастного случая "________" "_______" "________" "_______"
                              (время)       (число)       (месяц)       (год)
4) место несчастного случая_____________________________________________
(указать цех, участок, дорогу, а также оборудование или машину)
5) вид происшествия, приведшего к несчастному случаю ____________________
_____________________________________________________________ "______"
2. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _________________ ___________________
3. Пол (мужской, женский)_____________________________________ "_______"
4. Возраст (указать число полных лет) __________________________ "_______"
5. Профессия, должность _____________________________________ "_______"
6. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой произошел несчастный
случай (профессиональное заболевание)________________________ "_______"
7. Даты проведения инструктажа и проверки знаний:
1) вводный __________________________________________________________
2) первичный (повторный)_____________________________________________
3) проверка знаний___________________________________________________
8. Даты прохождения медицинских осмотров:
1) предварительного _________________________________________________
2) периодического ___________________________________________________
9. Количество полных часов от начала работы _____________________ "_____"
10. Обстоятельства несчастного случая, основные причины:   _______________
_____________________________________________________________________
1) ____________________________________________________________ "_____"
2) ____________________________________________________________ "_____"
(в соответствии с выводами комиссии по расследованию несчастного случая)
11. Очевидцы несчастного случая__________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность)
12. Физическое состояние пострадавшего в момент несчастного случая
________________________________________________________________________
            (на основании заключения судебно-медицинской экспертизы)
13. Степень тяжести травмы _________________________________________ "_____"
                                                            (легкая, средняя, тяжелая, умер)
14. Диагноз _____________________________________________________________
      (указать диагноз острого профессионального заболевания и отравления)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и проведения профилактики
направленное на предотвращение несчастных случаев
________________________________________________________________________
            (указать основные мероприятия, со сроком исполнения)
16. Степень вины: работодателя ___________________, работника _______________
Акт составлен:
Представитель работодателя ____________ ___________________________________
Представитель работников ____________ ___________________